學術觀點

首倡膽病從肝論治,認為手術并非西醫獨有,中醫也要大膽開展外科手術。

膽病從肝論治

“膽病從肝論治”是中醫藥治療膽道疾病的基本原則,內涵豐富,有充分的理論依據、廣泛的臨床基礎。

一、理論依據

中醫認為,膽與肝相連,附于肝之短葉間,有經脈互為絡屬,構成表里關系,膽汁來源于肝之余氣,膽汁所以能正常排泄和發揮作用,亦依靠肝的疏泄功能。《靈樞·本輸》稱“膽者,中精之腑”,“肝之余氣,泄于膽,聚而成精”,肝主謀慮,膽主決斷,謀慮后則必決斷,而決斷又來自謀慮,可見肝與膽在生理功能上密切相關。現代解剖、生理學認為,膽囊借疏松結締組織附著于肝臟面的膽囊窩內,其血管、神經均來源于肝臟的分枝;膽道系統由膽囊、肝外膽管、各級肝內膽管、肝臟毛細膽管組成;膽汁由肝細胞和膽管分泌而成;膽紅素、膽汁酸等膽汁成份通過肝細胞進行代謝;肝與膽共同發源于前腸末端腹側壁內胚層細胞增生而成的肝憩室。可見,肝與膽密不可分。

二、臨床基礎

膽病多由肝而生:肝之疏泄功能失常,會影響膽汁的分泌與排泄而形成膽道疾病。膽道系統最常見的疾病之一膽石病即是一種由肝而生之病。中醫學認為,情志不舒,或郁怒日久,以致肝氣郁結,膽腑氣機不利;濕熱內盛,蘊結肝膽,濕熱與膽汁膠結;痰濁瘀血內結于肝膽等均可致膽汁排泄不暢,凝結而為石。膽石病的成因現代醫學雖未完全闡明,但肝臟是膽石病病理性膽汁發源地的觀點已為大家的共識。各種慢性肝病、肝硬化患者由于膽酸分泌減少;常有脾功能亢進致細胞破壞使膽紅素產生增多,且結合膽紅素載體蛋白減少及酶活性障礙不能酯化未結合膽紅素;其膽囊因慢性炎癥水腫及收縮減弱;這些都有利于膽石的形成。甲型病毒性肝炎的組織學改變除肝細胞受損外,主要發生在匯管區的膽管,膽管上皮細胞內可見甲型肝炎病毒。

膽病易累及于肝:膽汁排泄不暢,會影響肝之疏泄,膽病常波及于肝。例如,急性膽道感染時受損最嚴重的器官便是肝臟,如果失治、誤治可形成細菌性肝膿腫;膽石病遷延日久可致膽汁性肝硬化、肝萎縮;膽道狹窄不解除終成膽汁性肝硬化、門脈高壓;原發性膽管癌直接生于肝內而常歸于“肝癌”之列。

膽病常有肝病征:肝病及膽,膽病及肝,肝膽病臨床互見,但是膽病常缺乏特異性癥狀、體征,同肝病相似。膽石病多表現為脅肋部疼痛、右上腹不適、食后飽脹、打呃噯氣、口干口苦、大便干結,進食油膩后癥狀加重,癥屬肝氣郁結或肝陰不足;急性膽道感染時,可出現發熱、腹痛、惡心、嘔吐、小便黃赤、舌苔黃膩、脈滑數、AST、ALT升高等肝功能損害,癥屬肝膽濕熱;膽汁性肝硬化則可表現為腹大堅滿、脅腹刺痛、脈絡怒張,手掌赤痕、大便色黑、舌質紫紅或有紫斑、脈細澀,癥屬肝脾血瘀,這些都說明膽病常表現為肝病的癥狀。

治膽必依賴于肝:肝五行屬木,主疏泄,與脾胃升降密切相關。《血證論》說,“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣疏泄之,而水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免”。藥食同性,藥物發揮作用必依賴肝之正常疏泄以維持脾胃的運化,否則,藥物難以見效。現代研究表明,肝臟是人體的“化學工廠”,藥物主要通過肝臟代謝而發揮作用,最后需經肝臟之“解毒”以排出體外,治療膽病的藥物亦不例外,只有通過肝臟才能起作用。

膽病直接從肝治:由于肝與膽解剖、生理、病理方面有著非常密切而直接的關系,因此,某些膽病可直接治肝。例如,肝內膽管結石可行肝段或肝葉切除;硬化性膽管炎發展到嚴重階段需進行肝移植,據報道,世界37個移植中心1469例肝移植病人主要為膽道疾病者占42.8% ;膽汁性肝硬化須保肝治療。

1.大膽開展外科手術

談及手術,許多人便以為是“西醫”,同中醫背道而馳,因而,一些中醫人走極端,或視手術為“異己”,用所謂“純中醫”;或拋棄中醫藥,以手術論英雄。朱培庭教授認為,中醫在華佗年代即開展剖腹、開顱手術,手術有時能取得非手術方法難以想象的療效,現代中醫不僅不要拒絕手術,還應虛心學習,掌握手術方法。但對手術的適應證、術前術后處理等不照搬西醫,形成了中醫特色,茲以慢性膽道感染、膽石病為例介紹如下。

(1)手術與非手術療法的選擇

慢性膽道感染、膽石病的治療方案大體可分為手術與非手術兩大類,由于手術存在著一定的風險性和結石殘留、再發率,因此,朱培庭教授主張慎重選擇手術療法。對于無癥狀者,一般選擇非手術治療,重在維持“和平共處”狀態,防止急性發作,不主張一概行預防性手術。有癥狀的膽囊結石、膽囊炎患者,朱培庭教授主張區別對待。口服膽囊造影示膽囊收縮功能良好者,服中藥可望穩定病情,減少或防止急性發作,甚至治愈,一般非手術治療。口服膽囊造影示膽囊有功能,但功能不良者,可進行3-6個月的試探性治療,功能逐漸恢復者繼續中藥治療,功能無改善者考慮手術治療。對于膽囊嚴重萎縮,功能喪失,或膽囊充滿結石者,首選手術治療。膽總管結石的治療方案依結石大小、膽總管擴張程度及肝功能狀態而定。結石最大徑小于膽總管內徑,無阻塞性黃疸及嚴重肝功能損害者,采用非手術治療。如果結石最大徑大于膽總管內徑,或膽總管已擴張,有肝功能損害及阻塞性黃疸者宜手術治療。對于肝內膽管結石,只要不出現急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴重并發癥,朱培庭教授一般主張采用非手術治療。

(2)非手術治療的措施

對于非手術治療患者,朱培庭教授制定因人而異的綜合性非手術措施,這些措施包括中醫辨證施治、沖擊波碎石、針灸及飲食調節等,其中中醫辨證治療是其精髓。朱培庭教授在總結了274例慢性膽道感染、膽石病的發病規律后發現,屬于肝陰不足型者占55.47%,表現為脅痛隱隱,頭暈眼花,口干欲飲,腰酸不適,舌干少苔,或中有裂紋,脈弦細,而且,50歲以上年齡組中,肝陰不足型的比例占72.37%,符合《內經》所謂“年過四十陰氣自半而起居衰矣”及朱丹溪“陽常有余而陰常不足”的觀點。另有44.53%,屬肝膽氣郁型,遣方用藥特點后作評述。沖擊波碎石雖是一種非侵入性療法,但同樣應嚴格掌握適應證。朱培庭教授常謂,膽囊結石即使是碎成泥砂樣,也不一定能排出,因此,主張除嚴格掌握適應證外,還在碎石前后予利膽排石中藥,以期提高排碎率。至于針灸治療及飲食調節在此不予贅述。

(3)術后調養

慢性膽道感染、膽石病手術后癥狀持續和結石再發現象均較為常見。常令病人痛苦,醫者棘手,朱培庭教授研究,膽囊術后肝膽管殘余結石患者中,表現為肝陰不足者占77.72%。究其因,在于手術直接損害肝臟的正常形態結構,因此,朱培庭教授每于術后采用養肝柔肝中藥調理,喜用滋養肝腎之品,如桑椹、冬蟲夏草、熟地等,蓋取“形不足者補之以味”之意,臨床療效十分顯著。術后除藥物調養外,朱培庭教授主張注重飲食情志調養,凡事講“度”,而反對過分忌嘴,更反對盲目進補,強調藥補不如食補。

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