醫案

案1、褚××,男性,64歲,于96年3月下旬初診。

患膽石病十余年,3年前行膽囊切除術,術后1年,右中上腹痛再次發作,一如術前,B超示肝總管及左肝內膽管結石,多方求治無效。就診時癥見脅痛隱隱,腰酸乏力,口干不多飲,頭暈眼花,納呆便結,舌紅少苔,脈細,證屬肝陰不足,予養肝益氣、疏肝法,藥用生地、熟地、黃芪(各)15g

枸杞子、首烏、太子參、茵陳、白芍12g 陳皮、綠萼梅各6g 7帖后,訴脅痛減輕,精神好轉,上方加白術、山茱萸肉各12g,14貼后脅痛已除,口不干,頭不暈,繼服上方半年,中途急性發作1次,經治緩解,B超復查示肝總管及左肝內膽管結石較前減少,后堅持服藥1年,腹痛未再發作。

案2、馮××,女,37歲。

因反復右中腹隱痛6年,伴腰膝酸軟,神疲乏力。咽干口苦,夜寐欠安,大便干結,舌淡紅少苔,脈細,B超報告:膽囊內充滿結石。膽囊造影示膽囊不顯影,肝功能正常,因懼怕手術而求治。證屬肝陰不足,治以養肝柔肝,佐以疏肝利膽。處方:生大黃、何首烏、黃芪、太子參、枸杞子(各)15g 白術、山茱萸、郁金、茵陳、綠萼梅(各)9g 生大黃6g 每日1劑,水煎服。服14劑后上腹隱痛減輕,精神好轉,大便正常,繼以原方加減治療3個月,經膽囊造影示膽囊已顯影,B超報告結石較前減少,持續治療1年后,諸癥全消,膽囊功能恢復正常,膽囊內未見結石。隨訪1年無復發。

按:此二例均為肝陰不足型膽石病,臨床癥狀、體征基本相同,治則、方藥相近,前一例年愈花甲,肝腎已虛,正氣不足,故用熟地補肝腎,而未用大黃、郁金等通下理氣之品,后一例雖表現為“肝陰不足”,但年僅“五七”,尚可通利,且未經手術,病在膽囊,故加用大黃、郁金。病不同而治基本相同,遣藥稍異,均獲良效。

案3、張××,女,46歲,1998年10月6日初診

右肋脹痛,牽制肩背,反復發作3年余,B超檢查膽囊收縮功能差,口服膽囊造影示膽囊顯影欠佳,鋇餐1h后膽囊收縮1/3。刻診:右脅脹痛、胸悶不適,時感惡心,嘔吐,口干不欲多飲,便秘噯氣,進食油膩后,脅脘不適加重。舌苔稍膩,舌質紅,脈弦細,西醫診斷:膽囊炎。中醫辨證:肝膽失和,氣滯濕郁,治宜疏肝利膽,行氣化濕和胃。處方:膽寧湯加減:茵陳15g 虎杖5g 生大黃6g(后下),青皮、陳皮(各)6g 郁金9g 生山楂10g 雞內金10g 姜半夏9g 茯苓10g 服藥6劑后,脅痛顯減,大便暢通,唯覺神疲納呆,稍累則肩背酸楚,舌苔薄,脈弦細,遵原方減大黃,加白術12g,10劑后諸癥消失。

按:《內經》曰:“膽脹者,脅下脹痛,口中苦,善太息”,膽為中消之府,以通為用,以降為順,肝失疏泄,膽失通降,氣郁濕阻,故見諸癥。治療上重視一個“和”字,兼顧脾胃運化功能,而不專用苦寒攻下。

案4、王××,男,51歲,1998年3月9日初診

有慢性膽囊炎病史4年,時常發作。近半月來右脅隱痛,右肩背酸痛或困重、食欲不振,進食稍多即脘痞作脹,行胃鏡檢查未見異常。B超檢查見膽囊壁稍厚、毛糙,未見結石影。診見同前,伴口干而粘,晨起口苦,面色萎黃,大便干結數日1次,小便色黃,舌苔薄黃,脈弦細,西醫診斷:慢性膽囊炎。中醫辨證,肝膽氣郁,化火傷陰,予疏肝利膽,養陰和胃,予膽寧湯加減,茵陳12g 虎杖12g 郁金9g 生大黃6g(后下) 白芍12g 麥冬2g 黃芩9g 佛手6g 生山楂10g 綠萼梅9g 每日1劑,水煎服,服藥6劑后大便暢通,諸癥減輕。略感神疲乏頭暈、晨起口苦。原方去大黃,黃芩,加何首烏 枸杞子12g,經服用14劑后癥狀完全消失,食欲正常,進食油膩亦無任何不適。

按:肝膽氣滯,升降失調,進而影響脾胃運化功能。邪郁化熱傷陰,故首診在理氣養陰同時,用小量大黃通腑,待大便通暢后即減去大黃、黃芩,以免過燥傷陰,并加重柔肝之品,病愈后應當調飲食,適勞逸,保持大便通暢以防復發。

案5、秦╳╳,女38歲,職員,1997年5月10日初診。

訴右上腹明顯疼痛牽及右肩背,時有絞痛樣發作已年余;曾就診于多家醫院經胃鏡,上消化道鋇餐透視檢查除外胃病,診斷為“膽石癥”,但B超,膽囊造影及X光攝片無異常發現。近1月病發頻繁,右肩背脹疼,厭油食,口干苦而粘,食后脘脹不適,尿黃便結,舌苔薄黃脈弦細,西醫診斷:膽石癥,慢性膽囊炎。中醫辨證:肝膽氣滯,濕郁化熱,胃失和降。予疏肝利膽,祛熱化濕和胃,膽寧湯加減:茵陳15g 虎杖15g 青皮、陳皮(各)9g 郁金9g 生大黃6g(后下) 黃芩9g 生米仁12g 雞內金10g 梔子9g 服藥6劑,脅脹痛顯減,大便暢快,1日1次,絞痛未再發作,仍有食后脘脹,口干;自糞便內檢出泥砂樣結石許多,小如芝麻,大如赤豆,遵前法加白術12g 再進14劑,脅痛消失,頗感舒適,飲食增加,雖進食油膩食物亦未發疼痛,糞便中已無泥砂樣結石,經用前法加減調治1個月病愈,隨訪1年未復發。

按:本例患者雖經B超等檢查未見結石,但據其病史及典型臨床表現,給予疏肝利膽,祛熱化濕和胃治療,服藥后腑氣暢通,諸癥顯著改善,自糞便中檢得泥砂樣結石,佐證了診斷,辨證、治法的正確。

案6、王╳╳,男,45歲,干部,1998年4月11日初診

右上腹及劍突下陳發性疼痛、時發時止年余,曾多次B超檢查提示膽囊多發性結石,膽囊收縮功能欠佳,膽囊造影示膽囊顯影不良。不愿手術,服中西藥治療無效果而來診。證見右脅及上腹部疼痛伴肩背酸脹不適,惡心嘔吐,厭油,噯腐吞酸,口干口苦,大便秘結,小便色黃,舌質紅,苔薄膩,脈弦有力,體格檢查肝脾未能觸及,莫非氏征陽性,余無異常。西醫診斷:結石性膽囊炎,中醫辨證:肝膽氣滯,濕熱內阻。治法,清肝利膽,攻下排石。膽寧湯加減,茵陳30g 虎杖15g 梔子10g 生大黃9g 郁金9g 金錢草30g 生山楂10g雞內金10g

青皮、陳皮(各)9g 赤芍12g 服藥7劑,諸癥明顯減輕,大便通暢,舌質紅,苔薄,脈弦。以原方減大黃量至6g,再服14劑,服藥后大便較稀,微覺腹痛外,其他癥狀顯著改善。照二診方去大黃,加瓜蔞、白術各12。依上法加減治療共服藥2個月,癥狀消失,B超檢查膽囊內未見結石,膽囊收縮功能良好。

按:結石的形成與濕熱阻遏互為因果,結石阻滯氣機,影響肝膽的疏泄,有助濕熱內結,濕熱稽留又助長結石的生長。首診重點在攻下通腑,頓挫病安。但患者體質較弱,不任長時間攻伐,三診時據其便稀、腹痛,慮其過于苦寒攻下損及脾胃運化功能,故改甘寒潤下。

案7、劉××,男,53歲,工人,1997年11月3日初診

因突發上腹劍突下疼痛,持續性絞痛,開放射痛,未嘔吐,在外院急診按“胃痙攣”對癥治療后好轉。入院前3小時(晚19時許)飽食后突發右上腹劇烈疼痛,持續加重,伴右肩背脹痛,惡心未吐,不發燒。體檢:血壓140/80mm時,T37.6℃,皮膚鞏膜未見黃染(燈下),腹平坦,右上腹、劍突下壓痛(+),未觸及腫物,腹肌稍緊張,無反跳痛,腸鳴音正常,莫非氏征(+),實驗室檢查:血常規白細胞11×109/L,中性粒細胞>6%,B超示膽囊內多個強光團伴聲影,膽囊壁毛糙、增厚,收縮功能尚可,肝功能正常。患者懼怕手術要求保守治療。診見右上腹及右脅脹痛,牽攻肩背,口干苦、時噯氣,大便干結,數日未解,小便黃,苔黃膩,脈弦數。西醫診斷:膽囊炎、膽石癥。中醫辨證:肝膽氣滯、濕熱蘊結,治宜疏肝利膽,清熱化濕,健脾和胃。予膽寧湯加減,茵陳30g 虎杖30g 焦山梔15g 赤芍15g 生大黃9g(后下) 金錢草30g 郁金9g 雞內金10g 黃芩10g 生山楂10g。服藥6劑后,腹痛顯著減輕,但進食后仍感脹滿不適、大便通暢,每日1次,原方減大黃量至6g,加白術12g。繼進14劑后癥狀消失,病情穩定,要求出院回家調理。予上方加減堅持服藥3個月,一般情況良好,飲食二便正常,病情未再復發。B超復查膽囊未見異常,收縮充盈功能良好。

按:膽腑以通為貴,疏通之法,大便氣機暢行,濕熱不泄,結石可以排出。膽石癥急性發作期,尤宜疏肝理氣利膽與通腑導熱并用,通腑之品,首選大黃。本例體質尚實,以“痞”、“滿”為要點,重用大黃,以冀祛邪務盡,同時亦不忘兼顧脾胃。

案8、李××,女,43歲,工人,1996年9月3日初診

右脅隱痛,牽攻右肩背,時發時止3年余,平時稍累或飲食不慎,脅痛癥狀加重,脘悶不適,頭目眩暈,腰膝酸楚,大便干結或便秘不暢,小便色黃,舌尖邊紅而干,苔薄,脈細弦。B超檢查提示:膽結石并感染。胃鏡檢查提示:慢性淺表性胃炎伴膽汁返流。西醫診斷:結石性膽囊炎、慢性淺表性胃炎。中醫辨證:肝陰不足,用剛太過,肝失柔養,疏泄失職,克伐脾胃。治宜養肝柔肝,疏肝利膽,柔肝煎加減,生地12g

何首烏15g 枸杞子15g 茵陳9g 虎杖9g 白術12g 佛手6g 玫瑰花6g 生山楂9g 茯苓12g。服藥14劑后,脅痛脘悶等癥狀明顯減輕,大便調暢,仍覺腰膝酸楚,不耐勞力,原方去大黃,加熟地12g。續進14劑后,癥狀基本消失,食欲正常,精神爽快。以二診方為基礎加減調治3個月,復查B超未見異常。

按:膽為甲木,疏土助運,膽腑疏泄失常而致脾病。故治膽石癥必須兼顧脾胃功能,本例患者年屆“五八”。證見頭目眩暈,腰膝酸楚,不耐久累,乃腎精不足之象。故在治療上疏利同施,滋養并用,始合治病求本的原則。

案9、何××,女,56歲,1996年4月5日初診

右脅脹痛,時輕時重6年,某醫院B超檢查膽囊內有數枚結石,最大者約0.6cm,間斷服中藥排石劑消炎膽石片、利膽醇等治療無效。近1周因勞累病發,自覺脅痛拘急,脘脹不舒,肩背困重,伴煩躁易怒,失眠多夢,時有烘熱汗出,大便干結,口干而苦,舌質暗紅,苔薄膩,脈弦細數。證屬膽失疏泄,氣機郁滯,郁火內擾。治宜疏肝利膽,兼清郁火。膽寧湯加減:郁金9g 青皮、陳皮(各)9g 茵陳、虎杖(各)12g 生大黃6g 黃芩9g 蘆薈0.2g(吞) 雞內金10g 白芍9g 6劑,水煎服。上方服藥1劑后大便即通,諸癥均減,原方去蘆薈加白術12g。再進6劑,共服藥12劑后,癥狀基本消失,現癥口干欲飲,神疲,偶失眠多夢。予上方養肝寧心安神之品調治,堅持服藥半年余。病愈后未再復發。

按:膽囊炎、膽石癥必須重視病人大便情況,有目的有重點地選擇“通下”劑。本例患者雖年屆“六八”,病輕較久,然病證表現一派實象,故首診時使用蘆薈、大黃攻下通腑,澈下以清上,佐以養肝等法調理而愈,體現了因人、因癥制宜的原則。

案10、吳××,女,60歲,1996年7月10日初診

有膽石癥病史8年,曾經B超、膽囊造影診為多發性膽結石、慢性膽囊炎、膽囊收縮功能差,平素右脅隱隱作痛,脘部飽脹不適,服“消導藥”后稍緩解,勞累或飲食不慎即感脅痛脘脹加重,伴煩躁頭暈,神疲,食欲不振,口干唇燥,大便不暢,小便色黃,舌邊紅,苔薄黃,脈弦細,證屬肝陰不足,膽失疏泄,治宜養陰柔肝利膽,予柔肝煎加減,生地12g 熟地12g 何首烏15g 枸杞15g 茵陳12g 虎杖12g 白術10g 生山楂10g 佛手8g

綠萼梅6g。服藥7劑后,脅疼脘脹大減,余癥亦好轉,大便調暢,上方加白芍、山茱萸肉(各)9g。服14劑后,癥狀基本消失。堅持服上方調治半年余,病情未再復發,B超提示結石明顯減少,膽囊收縮功能尚可。

按:經曰:“年至四十陰氣自半而起居衰矣。”膽石病隨著病程延長,年齡增高,氣陰不足者尤為多見。治療上不宜貿然排石,攻下通腑尤當慎用。其例年事已高,不任大黃等苦寒之品克伐,故以養陰柔肝為先,微調氣機,稍佐潤下,即取得明顯效果。

案11、袁××,女,38歲。1998年6月11日初診。

間歇性右脅及右上腹疼痛1年余,1周前因右上腹陣發性絞痛急診入院。B超提示:膽囊大小尚可,輪廓模糊,膽汁透聲差,膽囊內可見多枚強光團伴聲影,總膽管輕度擴張,診斷為膽囊炎、膽石癥。經輸液、抗感染治療后,右上腹絞痛緩解,建議手術治療。病人暫不愿接受,要求服中藥治療。診見右肋、右上腹脹痛、脘悶不適、厭油、納差、噯氣、神倦乏力,便秘,尿黃、口干不渴,舌苔薄,舌質稍紅,脈弦細。證屬肝膽氣郁,胃失和降,治宜疏肝利膽,健脾和胃,藥用茵陳15g 虎杖15g 金錢草30g 青皮、陳皮(各)6g 郁金9g 生山楂9g 雞內金9g 茯苓9g。上方連服7劑后,脅痛、腹痛明顯減輕,飲食增加,精神好轉,唯便秘仍存,上方加白術12,服14劑后癥狀基本消失,病情穩定。出院后在門診堅持服上方調治半年,B超復查膽囊清晰,透聲良好,囊內強光團明顯減少,總膽管正常。

按:《靈樞》謂:“病在膽,逆在胃”。膽與胃俱屬腑,腑宜通,且膽隨胃降,故疏膽多兼顧脾胃。本例的基本病機乃肝膽氣郁,胃失和降,膽胃同病,故在疏利肝膽同時,參以山楂、雞內金、白術、茯苓等味,健脾和胃,而不見石排石,或一味通腑攻下,徒傷正氣。

案12、陳××,女,46歲,干部

因膽囊炎、膽石癥住某醫院治療,1996年9月11日會診,見右胸脅脹滿不適,時時隱痛,痛引右肩背,伴頭暈眼花,腰膝酸軟,精神不振,咽干口苦,食欲較差,食后脘脅作脹,大便秘結,舌尖邊紅少苔,脈細弦。證屬肝陰不足,治宜養肝柔肝利膽。藥用生地、熟地(各)12g 何首烏15g 枸杞子15g 茵陳9g 虎杖9g 白芍12g 佛手6g 綠萼梅6g 生山楂9g 雞內金9g。水煎服14劑后,諸癥均明顯減輕,精神顯著改善,食欲大增,大便調暢。唯覺頭暈、腰酸未除,上方加山茱萸肉9g,連服14劑后癥狀全除,一般情況良好,出院回家調治。堅持服藥4個月,病情一直未復發,精神飲食均好。B超及膽囊造影檢查膽囊未見結石,膽囊功能良好。

按:膽附于肝,互為表里,肝之余氣化生膽汁,貯存于膽,故膽汁的生成排泄由肝調控。病在膽治在肝,治肝即所以治膽,通過柔肝養肝,使肝陰充足,則膽之疏泄隨之正常。

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